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お名前※	姓：名：例）漫画塾太郎
お名前（ふりがな）※	姓：名：例）まんがじゅくたろう
性別	男性女性
年齢※	歳
ご住所※	〒 - 例）東京都千代田区外神田6-1-4 神田ノーザンビル1F
電話番号※	例）090-1234-5678
Eメール※	例）info@mangajuku.co.jp
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